Những đột phá mới trong nội nha mà nha sĩ cần biết

Sự phát triển trong việc sát khuẩn, cement và hình ảnh học đã giúp công việc nội nha trở nên dễ dàng hơn.

Nội nha được xem là tuyến phòng thủ cuối cùng của bác sĩ khi thực hiện nhiệm vụ chính của ngành nha khoa: lưu giữ bộ răng tự nhiên của bệnh nhân. Dụng cụ và kỹ thuật điều trị nội nha phát triển theo sự ra đời của các sản phẩm, công nghệ mới và những khoa học bằng chứng mới được khám phá. Hiện tại, những phát triển nổi bật nhất của nội nha nằm trong ba mảng: sát khuẩn, cement và hình ảnh học. Một số những phát triển này đã có tác động to lớn đến điều trị nha khoa hàng ngày, và một số sẽ làm thay đổi ngành nội nha trong tương lai.

Sát khuẩn

Nguyên nhân chính dẫn đến nhiễm trùng răng và quanh chóp chính là sự hiện diện của vi khuẩn nằm trong hệ thống ống tủy.1 Màng biofilm của vi khuẩn được tạo nên bởi rất nhiều khuẩn lạc và tế bào khác nhau, tất cả đều nằm trong một khuôn polymer ngoại bào.2

Mục tiêu chính của việc điều trị nội nha là loại bỏ vi khuẩn, mô viêm nhiễm trong ống tủy và ngăn chặn tình trạng nhiễm trùng quanh chóp.3,4 Bởi vì vi khuẩn được bảo vệ khỏi tác động bên ngoài nhờ vào cấu trúc của màng biofilm cho nên khi màng biofilm bị phá vỡ thì khả năng nhiễm trùng lại phụ thuộc vào khả năng thích ứng của vi khuẩn đối với môi trường ống tủy sau điều trị.5,6

Việc loại bỏ hoàn toàn vi khuẩn, hay nói cách khác là tiệt trùng toàn bộ hệ thống ống tủy, dù khó thực hiện nhưng là tiêu chuẩn vàng trong điều trị nội nha. Trên lâm sàng, mục tiêu là giảm thiểu lượng vi khuẩn xuống mức thấp nhất có thể để mô quanh chóp có thể lành thương.7 Với quan điểm nha khoa xâm lấn tối thiểu đang ngày càng được lan rộng, việc sử dụng trâm tạo dạng vẫn là chìa khóa để đạt mục tiêu. Dù vậy, kỹ thuật sát khuẩn ống tủy đang dần chuyển dịch sang hướng giảm thiểu tình trạng sửa soạn quá mức các thành ngà trong khi vẫn tăng hiệu quả bơm rửa, đặc biệt đối với những ống tủy rất hẹp khó tiếp cận. Hiện tại, chưa có dung dịch bơm rửa nào tự thân đáp ứng được đầy đủ các yêu cầu cho một dung dịch bơm rửa “lý tưởng”. Do đó, việc bơm rửa hiệu quả có thể đạt được thông qua việc sử dụng hai hay nhiều dung dịch bơm rửa khác nhau, cùng với kỹ thuật bơm rửa hiệu quả.8

Dung dịch bơm rửa thường được sử dụng trong điều trị nội nha là natri hypochlorite (NaOCl), có đặc tính sát khuẩn phổ rộng mạnh và có khả năng hòa tan mô hữu cơ.9 Mặc dù NaOCl và EDTA vẫn là hai dung dịch thường được sử dụng trong bơm rửa, các nghiên cứu cho thấy đặc tính màng sinh học của Candida albicans cho phép chúng có thể tái lập và tăng trưởng dù đã sử dụng hai dung dịch bơm rửa trên.10 Mặc dù một số nghiên cứu đã khám phá thêm về sự hiệu quả của các hợp chất tự nhiên khác, nhưng có rất ít chất có khả năng sát khuẩn hiệu quả như NaOCl.

Hiện tại đang có một sự quan tâm lớn dành cho các phân tử nano, không chỉ bởi vì đặc tính kháng khuẩn, kháng nấm, kháng virus của nó mà còn vì chúng gây ra tình trạng kháng thuốc ít hơn so với các kháng sinh khác.11 Các phân tử nano được trích xuất từ các vật liệu sinh học có khả năng đánh trúng vào vi khuẩn nhưng không tác động lên các tế bào sống của con người.11 Một loạt các phân tử nano đang được phát triển và thử nghiệm, bao gồm chitosan nanoparticles, bioactive glass nanoparticles, và silver nanoparticles.

Mặc dù các dung dịch bơm rửa thường được sử dụng với bơm tiêm thông thường, một số kĩ thuật có thể kết hợp sử dụng cây file tạo dạng hay dụng cụ siêu âm, kể cả laser để tăng hiệu quả bơm rửa. Những yếu tố cần cân nhắc để lựa chọn bao gồm tốc độ phản ứng, khả năng quá chóp của dung dịch bơm rửa, các biển thể giải phẫu nội tủy và chi phí.12 Trong quá trình bơm rửa, việc hoạt hóa bằng ánh sáng như sử dụng laser hay dùng PIPS có thể làm tăng tốc độ phản ứng của dung dịch bơm rửa.13 Ngoài ra, làm ấm dung dịch NaOCl (đến tối đa khoảng 60°C) đã cho thấy làm tăng tốc độ phản ứng, qua đó ảnh hưởng tích cực đến đặc tính sát khuẩn và hòa tan mô hữu cơ.14

Có thể làm tăng hoạt tính làm sạch của dung dịch NaOCl bằng việc di chuyển lên xuống cây cone chính hoặc bằng dụng cụ cầm tay như cây lèn hay cây K file,15 việc này giúp hạn chế tình trạng nút bịt hơi và làm tăng diện tích bề mặt tiếp xúc của dung dịch với thành ngà.15 Khi so sánh với bơm rửa bằng bơm tiêm thông thường, bơm rửa sóng âm có hiệu quả cao hơn, nhưng vẫn không bằng sử dụng sóng siêu âm hay dùng cây reciprocal.16

Một phương pháp bơm rửa tân tiến khác sử dụng đặc tính của năng lượng sóng âm và áp suất âm. Ví dụ như hệ thống GentleWave® của Sonendo hấp thụ các bọt khí và duy trì nồng độ dung dịch bơm rửa bằng cách cho dung dịch bơm rửa chạy liên tục qua hệ thống ống tủy buồng tủy, dùng dòng chảy xoáy và năng lượng sóng âm phổ rộng để loại bỏ mảnh mô vụn và sát khuẩn. Một hệ thống khác, The EndoVac™ (Kerr), tạo áp lực âm ở phía chóp để kéo dung dịch bơm rửa xuống ống tủy rồi sau đó hút ngược lên hệ thống. Phương pháp này giúp loại bỏ những mảnh vụn vô cơ và hữu cơ ở vùng thắt chóp nhưng tạo rất ít nguy cơ gây quá chóp dung dịch.17 Dù có rất nhiều dung dịch và hệ thống bơm rửa mới xuất hiện nhưng cần thêm nhiều nghiên cứu độc lập để so sánh hiệu quả bơm rửa của chúng.

Men chân răng

Sự phát triển của ngành khoa học vật liệu đã góp phần làm phát triển việc điều trị nội nha. Những năm gần đây, sự phát triển của bioceramics đã làm thay đổi bộ mặt của ngành nội nha. Vật liệu bioceramic, với khả năng tương hợp sinh học và đặc tính lý-hóa xuất sắc của chúng, đem lại ứng dụng rộng rãi trong nội nha. Chúng có thể được sử dụng như cement, vật liệu sửa chữa ống tủy, vật liệu trám, sealer, với ưu điểm không chỉ nằm ở khả năng tương hợp sinh học mà còn giúp cải thiện độ bền của chân răng sau trám bít và có đặc tính kháng khuẩn, bít kín tuyệt vời.18

Với vật liệu bioceramic, việc điều trị chân răng chưa đóng chóp có thể được rút ngắn xuống còn một hoặc hai lần hẹn. Sealer bioceramic đã thay đổi toàn diện việc trám bít ống tủy, từ trước đây là sử dụng vật liệu trơ để tạo một hàng rào bít kín đến giờ là chuyển sang sử dụng vật liệu có các đặc tính và bịt kín một cách sinh học. Ngoài ra, sử dụng các vật liệu này giúp tăng kết quả điều trị và giảm thời gian trám bít, việc này đặc biệt có lợi với đối tượng bệnh nhân là trẻ em. Tính chất kháng khuẩn cùng khả năng bond hóa học của bioceramic sealer và khả năng cứng lại khi gặp nước cho thấy đây là vật liệu đầy hứa hẹn, nhưng vẫn cần nhiều các nghiên cứu khác để thiết lập nên một quy trình lâm sàng tối ưu.19

Nhờ vào vật liệu bioceramic này mà phương pháp điều trị tái tạo chóp cho những răng chưa đóng chóp hay tiêu chân răng và điều trị trám bít ống tủy ở những răng đã đóng chóp được thay đổi đáng kể trong vòng hai thập kỷ vừa qua. Việc trám bít ống tủy giờ trở nên dễ thực hiện và dễ tiếp cận hơn với mọi người, qua đó giúp chúng thành một phần trong thực hành lâm sàng của bác sĩ nha khoa tổng quát.

Hình ảnh học

Để hỗ trợ cho chẩn đoán và điều trị các ca nội nha phức tạp, CBCT đang ngày càng được sử dụng phổ biến trong giới bác sĩ nội nha. Tính chất 3D của CBCT cho phép vượt qua các rào cản của phim truyền thống.20 Allen Ali Nasseh, DDS, MMSc, bác sĩ lâm sàng hướng dẫn tại khoa Nha khoa Phục hồi và Vật liệu Sinh học tại Trường Nha khoa Harvard, CEO của RealWorldEndo, và là bác sĩ phòng khám tư tại Boston, Massachusetts đã nói rằng “Việc dựa vào phim 2D trong miệng truyền thống giống như là cố gắng giải quyết một vụ án với những bằng chứng gián tiếp, trong khi sử dụng CBCT thì giống như đã có video bằng chứng phạm tội trong tay”. Rất nhiều răng có cấu trúc giải phẫu nội tủy phức tạp có thể khiến cho việc điều trị nội nha trở nên khó khăn, đặc biệt là nhóm răng cối sở hữu nhiều biến thể trong hệ thống ống tủy và rất khó để xử lý nếu nội nha ban đầu thất bại.21 Bằng việc quan sát răng dưới dạng 3D, bác sĩ sẽ có một bức tranh rõ hơn về hệ thống ống tủy của răng được điều trị, và qua đó có thể lên kế hoạch điều trị một cách thích hợp. Brooke Blicher, DMD, trợ giảng tại trường Nha Khoa Tufts, bác sĩ lâm sàng hướng dẫn tại Trường Nha Khoa Harvard và là bác sĩ phòng khám tư tại White River Junction, Vermont đã từng nói là “Trước khi có CBCT thì đa số việc điều trị của tôi là điều trị thăm dò, khi mà tôi phải dùng tay khoan để biết chuyện gì đang diễn ra, và nhiều lúc tôi phải dừng việc điều trị giữa chừng để đổi kế hoạch sang nhổ răng. Nhưng bây giờ nhờ CBCT mà tôi có thể cẩn thận lựa chọn những ca nào có thể điều trị nội nha và những ca nào cần nhổ răng.”

Nguồn phóng xạ mà bệnh nhân tiếp xúc nhiều nhất trong ngành răng hàm mặt chính là qua việc chụp phim, do đó cần phải cân nhắc rủi ro phóng xạ khi chỉ định CBCT. Để nhấn mạnh tầm quan trọng của việc tối ưu lựa chọn hình ảnh trong y học, hội nghị lần thứ 50 của Hội đồng Quốc gia về Bảo vệ và Đo lường Phóng xạ vào năm 2014 đã thực hiện điều chỉnh Bộ quy cách sử dụng phóng xạ của mình từ khái niệm “thấp nhất có thể” (ALARA) sang “thấp nhất để có thể chấp nhận về mặt chẩn đoán” (ALADA).22 Bởi vì liều chẩn đoán của phim CBCT thường thấp hơn 100 mSv, Hiệp hội Bác sĩ Hoa kỳ khẳng định rằng lợi ích của CBCT đối với bệnh nhân vượt quá những rủi ro mà nó mang lại. Hiệp hội cũng cho rằng việc thiếu các đồng thuận khoa học về những rủi ro tiềm ẩn khi tiếp xúc phóng xạ liều thấp dẫn đến những giả thuyết về ung thư hay tăng tỉ lệ tử vong, những điều này có thể khiến bệnh nhân sợ hãi hay từ chối sử dụng phương pháp hình ảnh học có lợi nhất cho họ.23

Nội nha tái sinh

Nội nha tái sinh cho phép thay thế các cấu trúc bị tổn thương và khôi phục lại chức năng của răng bị hoại tử hay nhiễm trùng. “Chúng ta càng nghiên cứu về sự độc đáo cũng như chức năng của tủy răng thì chúng ta càng biết cách bảo tồn nó, từ đó tăng khả năng cứu răng và mô xương xung quanh. Mặc dù thủ thuật nội nha tái sinh hiện tại chủ yếu tập trung vào răng một chân và răng chưa đóng chóp, có nhiều ứng dụng mới đã được xuất hiện trong y văn, bao gồm thực hiện ở răng nhiều chân đã đóng chóp và điều trị những tình trạng như thủng chân răng, tiêu chân răng”, Blicher chia sẻ.

Trong tương lai gần, thử thách lớn nhất đối với nội nha vẫn là biofilm. Nasseh nhấn mạnh “Bơm rửa và sát khuẩn đầy đủ là những bước để có kết quả điều trị thành công”. Khả năng đạt được tình trạng vô khuẩn hoàn toàn vẫn đang đi sau sự phát triển của công nghệ hình ảnh học, tạo dạng và trám bít. Chỉ khi nội nha đạt được mục tiêu 100% vô khuẩn thì các thủ thuật nội nha tái sinh mới đạt được thành công. 

Thông tin chi tiết: Tại đây!