Những cân nhắc khi đặt chốt mà nha sĩ cần biết

Abigail Baldwin; Brooke Blicher, DMD; and Rebekah Lucier Pryles, DMD

Tóm tắt

Trước khi hệ thống dán nha khoa phát triển thì chốt thường xuyên được sử dụng để phục hồi răng đã nội nha nhằm mục đích tạo lưu giữ cơ học cho chất tái tạo cùi. Nhiều nghiên cứu lâu dài về răng được phục hồi với chốt cho thấy chốt không làm tăng kết quả điều trị, trừ những răng còn rất ít hoặc không còn mô răng ở vùng cổ. Đồng thời, việc đặt chốt gắn liền với nhiều rủi ro, bao gồm tạo vi kẽ, nứt, thủng chân răng, và lỏng chốt theo thời gian. Với nhiều lựa chọn trong hệ thống dán và phục hình đang có hiện nay, bác sĩ nên lựa chọn kỹ càng những ca cần đặt chốt. Bài này sẽ nói về những chỉ định và chống chỉ định trong việc đặt chốt răng đã nội nha, rủi ro kèm theo khi đặt chốt, các yếu tố để lựa chọn chốt, và quy trình đặt chốt dựa trên y học chứng cứ.

Mục đích của việc đặt chốt cho răng đã nội nha là để lưu giữ chất tái tạo cùi khi mà mô răng phần cổ còn rất ít.1 Trước khi hệ thống dán nha khoa phát triển thì chất tái tạo cùi được lưu giữ chủ yếu bằng cơ học, do đó việc đặt chốt lúc bấy giờ là cần thiết. Hiện tại, do chất tái tạo cùi có thể được bond vào trong phần mô răng còn lại cũng như bond vào sàn buồng tủy để tạo lưu hóa học, nên lưu cơ học bởi chốt thường là không cần thiết. Do đó, các bác sĩ nên cân nhắc các yếu tố khi đặt chốt ở răng đã nội nha.

Lập luận mà một số bác sĩ phục hồi hay có là mặc dù đã có thể bond chất tái tạo cùi, chốt vẫn cần thiết để tăng kết quả điều trị. Mặc dù chốt được chỉ định trong phục hồi răng đã nội nha, nhiều nghiên cứu cho thấy chúng không cải thiện kết quả lâm sàng trong đa số trường hợp. Một nghiên cứu so sánh giữa chốt đúc, chốt kim loại làm sẵn kết hợp tái tạo cùi bằng resin composite, và tái tạo cùi bằng composite mà không có chốt kèm theo, cho thấy lựa chọn phương pháp phục hồi không ảnh hưởng đến kết quả lâm sàng.2 Một nghiên cứu khác đánh giá trên 6,000 bệnh nhân, cho thấy việc đặt chốt không cải thiện đáng kể tỉ lệ thành công về mặt lâm sàng của bất kỳ răng nào sau khi điều trị nội nha.3 Trong nghiên cứu, răng được phục hồi với chốt không cho thấy sự cải thiện về khả năng kháng nứt gãy hay sứt phục hình.3 Đồng thời, một số tác giả thấy rằng răng được phục hồi không có chốt có tỉ lệ tồn tại lâu hơn nhưng răng có đặt chốt.4 Về những bằng chứng ủng hộ việc đặt chốt, có một nghiên cứu cho thấy ảnh hưởng tích cực lên tiên lượng của những răng cối nhỏ được phục hồi sau nội nha.5 Với những nghiên cứu hiện có, bác sĩ nên thực hiện việc đặt chốt trong những ca cụ thể hơn là đặt chốt dựa trên ý nghĩ rằng chúng mang lại kết quả tích cực.

Lượng mô răng còn lại

Với mục tiêu là lưu giữ chất tái tạo cùi, lúc nào bác sĩ cũng nên cân nhắc về lượng mô răng còn lại khi quyết định có nên đặt chốt hay không. Cụ thể, bác sĩ nên cân nhắc về số thành mô răng còn lại. Nghiên cứu cho thấy việc đặt chốt có thể cải thiện tiên lượng với những răng mà mô răng chỉ còn lại từ 0 đến 2 thành.6,7  Việc còn lại ít nhất một thành giúp giảm đáng kể khả năng thất bại của phục hình, và việc răng không còn thành nào làm tăng tỷ lệ thất bại dù răng có được đặt chốt hay không.5 Ngoài ra, việc có vòng đai mô răng từ 1.5 mm đến 2.0 mm làm tăng đáng kể khả năng chống nứt gãy của răng đã được điều trị nội nha.8 Khi răng có vòng đai mô răng thì quy trình phục hồi, bao gồm việc có đặt chốt hay không, ít có tác động đến kết cục lâm sàng hơn.8 Tóm lại, việc lưu giữ mô răng vùng cổ là một trong những yếu tố quan trọng nhất đối với tiên lượng của răng, bất kể hình thức phục hồi nào được sử dụng.2,5,6

Kiểm soát rủi ro

Bác sĩ nên cân nhắc đến những rủi ro có thể có khi thực hiện phương pháp điều trị nào đó và giao tiếp với bệnh nhân về những rủi ro đó. Cũng giống như các thủ thuật nha khoa khác, việc đặt chốt cũng có rủi ro riêng của nó. Một nghiên cứu dài hạn cho thấy răng được phục hồi với chốt có 10% khả năng gặp biến chứng trên lâm sàng.9 Một trong những biến chứng thường gặp liên quan đến việc đặt chốt đó chính là lỏng chốt.9 Nguyên nhân lỏng chốt có tỉ lệ gặp cao là do ngà quanh chân răng là chất bond kém với cement.10 Việc chuẩn bị ống mang chốt thường tạo ra mùn ngà ở trong ống tủy, và chúng có thể không được loại bỏ hoàn toàn với quy trình etching.10 Ngoài ra, sự tồn tại của hơi ẩm trong ống tủy, ánh sáng khó chiếu đến và sự polyme hóa của chất dán, vi kẽ theo thời gian là những yếu tố làm ảnh hưởng đến giao diện dán của chốt với răng.10

Một rủi ro thường gặp khác liên quan đến việc đặt chốt đó chính là nứt chân răng, thủng, vi kẽ phần ba chóp, cũng như sự hình thành của sâu răng (Hình 1 đến 3).9 Cách ống mang chốt được tạo ảnh hưởng đáng kể đến khả năng bịt kín của chất trám bít ống tủy.11 Vi kẽ ở phần ba chóp tăng lên theo tỉ lệ thuận với lượng gutta percha được loại bỏ, qua đó làm tăng khả năng nhiễm trùng lại.11 Nguy cơ nứt gãy và thủng chân răng cũng cần được cân nhắc kỹ lưỡng. Sau khi điều trị nội nha, độ dày của ngà răng chỗ vùng chẽ ở những chân xa của răng cối lớn hàm dưới thường chỉ còn dưới 1 mm ở 80% trường hợp.12 Sau khi sửa soạn ống mang chốt, độ dày phần ngà ở chân ngoài các răng cối nhỏ thường chỉ còn dưới 1 mm.13 Độ dày còn lại của ngà chân răng sau khi điều trị nội nha và đặt chốt là yếu tố có liên hệ mật thiết với khả năng kháng nứt gãy của chân răng sau này.13 Các nghiên cứu về mặt giải phẫu nhấn mạnh tầm quan trọng của việc sửa soạn ống tủy, và các nguy cơ liên quan đến việc đặt chốt nhấn mạnh tầm quan trọng của việc lựa chọn có đặt chốt hay không.

Hình 1

Hình 2

Hình 3

Các yếu tố lựa chọn chốt

Với những ca cần phải đặt chốt, các bác sĩ nên cân nhắc kỹ lưỡng thiết kế của loại chốt được sử dụng. Bề dày của chốt không nên vượt quá một phần ba bề dày của chân răng được đặt, và chiều dài của chốt nên chọn cái dài hơn trong 2 cái sau: bằng với chiều dài của thân răng lâm sàng, hoặc bằng với hai phần ba chiều dài chân răng.14 Để bảo tồn sự bít kín vùng chóp, khoan ống mang chốt nên chừa lại ít nhất 5 mm gutta percha vùng chóp (Xem bài Các đặc tính của một chốt lý tưởng).11

Hình dạng của chốt nên có tính lưu nhưng gây ra stress ít nhất có thể lên cấu trúc chân răng. Khi so sánh với chốt dạng thuôn, chốt dạng song song cho thấy có kết quả điều trị tốt hơn bởi chúng cung cấp độ lưu trong khi gây ra ít trường hợp nứt gãy chân răng hơn.15 Dù vậy, những chốt dạng thuôn có lợi thế với những răng có ống tủy hẹp, như răng cối nhỏ hàm trên, bởi vì chốt dạng thuôn giúp hạn chế sự cần thiết của việc loại bỏ lượng mô răng lớn trong lúc khoan ống mang chốt. Bề mặt của chốt cũng cần được lựa chọn kỹ lưỡng. Mặc dù trên thị trường có nhiều loại chốt mang ren, chốt không ren nên được sử dụng vì ren được cho thấy là tạo stress nhiều hơn và do đó dễ gây nứt gãy nhiều hơn.15

Vật liệu được sử dụng để sản xuất chốt cũng nên được cân nhắc. Hiện tại chưa có sự đồng thuận chung về tỉ lệ tồn tại giữa chốt đúc và chốt được làm sẵn, với nhiều nghiên cứu cho ra các kết quả trái ngược nhau.5,16 Vật liệu thường được sử dụng nhất để sản xuất chốt là kim loại và sợi. Cả hai vật liệu đều đem lại kết quả tồn tại của chốt giống nhau.17 Với những răng không còn thành mô răng nào, hoặc không có vành đai mô răng, thì chốt có module đàn hồi cao hơn, như chốt sợi, cho thấy kết quả lâm sàng tốt hơn so với chốt kim loại.18 Còn với những răng còn ít nhất một thành mô răng, phục hồi bằng chốt sợi hay chốt kim loại đem lại kết quả tồn tại giống nhau.18 Việc lựa chọn vật liệu được sử dụng nên dựa trên từng ca cụ thể và yếu tố bệnh nhân. (Hình 4 và 5)

Hình 4

Hình 5

Đặt chốt dựa trên y học bằng chứng

Khi việc đặt chốt được chỉ định, rủi ro từ việc đặt chốt có thể được giảm thiểu nhờ vào việc tuân theo cẩn thận quy trình đặt chốt dựa trên y học bằng chứng. Lý tưởng thì ống mang chốt nên được tạo vào buổi hẹn trám bít, bởi một số nghiên cứu cho thấy ống mang chốt được tạo ngay sau khi trám bít có ít vi kẽ ở phần ba chóp hơn những trường hợp được tạo 1 tuần sau đó.19,20 Nếu cần phải loại bỏ gutta percha, thì việc đó nên được thực hiện với dụng cụ lèn nhiệt hoặc bằng reamers.21 Việc loại bỏ gutta percha bằng hóa chất hòa tan được cho thấy là làm tăng nguy cơ vi kẽ, và do đó không nên được sử dụng.11

Cần phải cẩn thận để bảo đảm rằng quá trình đặt chốt không làm suy yếu răng thêm do việc loại bỏ mô răng trong lúc khoan ống mang chốt. Nếu có thể thì tất cả chốt nên được đặt vào trong ống tủy đã được sửa soạn. Dù vậy, nếu khoan ống mang chốt vào ống tủy đã được sửa soạn thì chỉ làm mất một lượng ít mô răng, do đa số việc loại bỏ mô răng diễn ra trong qua trình sửa soạn ống tủy.13 Nghiên cứu cho thấy việc thủng chân răng trong lúc đặt chốt thường diễn ra nhiều hơn khi tạo ống mang chốt bằng mũi Gates Glidden size 4 trở lên, điều này cho thấy ống mang chốt chỉ nên được sửa soạn đến size 3.12 Cuối cùng, và có lẽ quan trọng nhất là việc cô lập bằng đê cao su nên được sử dụng trong quá trình khoan ống mang chốt và đặt chốt, bởi vì chúng làm tăng tỉ lệ thành công về mặt lâm sàng một cách đáng kể.22

Chìa khóa để thành công

Bất kể phương pháp đặt chốt, việc bịt kít được phần ba cổ sau điều trị nội nha là yếu tố lớn dẫn đến thành công. Thời gian đặt chốt, tái tạo cùi và gắn mão sau điều trị nội nha là rất quan trọng. Trì hoãn việc đặt phục hình sau cùng làm giảm tỉ lệ tồn tại của răng đã nội nha một cách đáng kể. Ngoài ra, tỉ lệ thất bại được cho thấy là lớn hơn nhiều khi chốt và cùi được thực hiện sau nội nha 60 ngày.23 Tỉ lệ tồn tại của răng cũng giảm đi khi phục hình được gắn sau khi đặt chốt và cùi 60 ngày.23 Do đó, việc đặt chốt, cùi và gắn phục hình sau cùng đúng hẹn là điều cần thiết để có một kết quả thành công dài lâu. Một chìa khóa khác để tăng tỉ lệ thành công trong việc phục hồi răng cối nhỏ và răng cối lớn chính là bảo đảm phục hình cuối cùng bao phủ toàn bộ các múi.3 Với những răng trước, phục hình bao phủ toàn bộ răng thường là không cần thiết và không tăng tỉ lệ thành công, trừ khi chỉ còn lại một ít lượng mô răng còn sót (Hình 6 và 7).3 Sau khi gắn phục hình thì bệnh nhân cần quay lại khám ngay lập tức nếu xảy ra tình trạng sứt chốt. Lipopolysaccharides, còn được biết là ngoại độc tố của vi khuẩn gram âm, có thể đi đến vùng chóp của răng chưa được trám bít trong vòng 21 ngày.24 Do đó nếu bệnh nhân không kịp thời quay lại và xảy ra tình trạng vi kẽ thì có thể phải chỉ định điều trị nội nha lại.

Hình 6

Hình 7

Kết luận

Hệ thống dán nha khoa đã giúp giảm thiểu sự cần thiết của việc đặt chốt ở những răng đã điều trị tủy. Khi lượng mô răng còn lại đủ để bond thì việc đặt chốt không giúp cải thiện tỉ lệ tồn tại của răng hay làm tăng kết quả điều trị lâu dài. Việc đặt chốt cũng đồng thời kèm theo những rủi ro nghiêm trọng, do đó cần phải giao tiếp với bệnh nhân về những rủi ro đó khi mà việc đặt chốt được chỉ định. Và cũng vì lý do đó, bác sĩ cần đánh giá cẩn thận sự cần thiết của việc đặt chốt ở những răng đã điều trị tủy, và khi đặt chốt nên tuân theo những khuyến nghị dựa trên y học bằng chứng trong việc lựa chọn chốt và đặt chốt để giảm thiểu rủi ro. 

Thông tin chi tiết: Tại đây!