Nguyên lý đặt chốt và tái tạo cùi trong nha khoa

Nguyên lý đặt chốt và tái tạo cùi trong nha khoa

Những cân nhắc để tối ưu hóa thành công các ca nội nha

Joseph Chikvashvili, DDS

“Đặt chốt và tái tạo cùi” đều là chủ đề có liên quan đến bác sĩ nội nha và bác sĩ nha khoa tổng quát. Do đây là một mảng phức tạp nên mỗi bác sĩ đều có cách riêng để thực hiện. Các bác sĩ thường đắn đo không biết đâu là hệ thống chốt tốt nhất, trong khi thực tế không có chốt nào được xem là “tốt nhất”. Việc mở tủy càng được bảo tồn thì thời gian tồn tại của răng và phục hình càng được lâu dài. Bài viết này khám phá các phương pháp để mở tủy một cách bảo tồn và bảo đảm thành công lâm sàng lâu dài.

Mở đường vào ống tủy

Nhìn chung, một trong những mục tiêu của nội nha là bảo tồn lượng mô răng nhiều nhất có thể cho bệnh nhân. Một bác sĩ khi thực hiện nội nha có thể đối mặt với việc mô răng còn lại sau điều trị không còn nhiều.1 Hình 1 cho thấy một ca mà bác sĩ mở đường vào 4 ống tủy xuyên qua mão zirconia theo phương pháp bảo tồn. Thông thường thì việc mở tủy rộng, bộc lộ đầy đủ cấu trúc giải phẫu bên dưới được ưa chuộng hơn. Nếu lỗ mở tủy quá nhỏ, bác sĩ có thể gặp khó khăn trong việc làm sạch, dễ gãy dụng cụ hơn vì đường vào khúc khuỷu, cũng như dễ sót ống tủy. Và ngược lại, lỗ mở tủy quá lớn có thể làm mất phần mô răng quan trọng cho sự tồn tại lâu dài của răng. Sự cân bằng trong việc tạo lỗ mở tủy tuy không phải lúc nào cũng khả thi, nhưng là điều mà các bác sĩ nên hướng tới. Một trong những phương pháp tốt nhất đó chính là xác định vị trí lỗ tủy trước, sau đó mở dưới kính hiển vi để đạt được đường vào lý tưởng nhất. 

Hình 1

Các loại chốt

Có nhiều loại chốt để phục hồi răng, như chốt kim loại làm sẵn, chốt đúc và chốt sợi. Mặc dù chốt sợi hiện tại được xem là lựa chọn tối ưu nhất, chốt kim loại làm sẵn lại được sử dụng nhiều nhất.2 Chốt kim loại làm sẵn dễ sử dụng hơn, rẻ hơn và có nhiều kích thước để lựa chọn.3 Tùy theo tính chất của từng ca mà bác sĩ sẽ lựa chọn những loại chốt khác nhau. Trong phục hồi răng sau nội nha, mục tiêu của đặt chốt là để lưu giữ cùi giả. Chốt có thể dùng để lưu giữ cùi amalgam, cùi đúc bằng kim loại hay cùi được tái tạo bằng composite. Chúng giúp tăng sự liên kết giữa cùi giả và phần mô răng còn lại.

Các nguyên tắc trong việc đặt chốt

Một số yếu tố cần được cân nhắc để việc đặt chốt trở nên thành công, bao gồm số lượng và chất lượng của phần mô răng còn lại, sự hiện diện của răng kế cận, khớp cắn và sự cần thiết của phục hồi sau này.4 Hiểu các yếu tố này sẽ giúp bác sĩ lựa chọn phương pháp đúng đắn cho từng ca.

Lượng mô răng còn lại

Nhìn chung, khi mà phần mô thân răng chỉ còn lại ít hơn phân nửa thì bác sĩ nên cân nhắc đặt chốt. Vấn đề ở đây không nằm ở việc có đủ mô để lưu giữ mão răng hay không, mà nằm ở vòng đai mô bao quanh. Chúng được định nghĩa là phần mô răng bao quanh 360° các thành ngà và kéo dài đến đường hoàn tất.5 Đôi lúc, các bác sĩ gặp những ca không còn vòng đai mô bao quanh, và có những ca thì vòng đai mô bao quanh ở tình trạng lý tưởng. Mặc dù có một số tình huống ngoại lệ, nhưng phục hồi răng sau nội nha lý tưởng khi phần mô răng còn lại đủ để lưu giữ phục hình mà không cần đặt chốt.

Khi phục hồi một răng, nên có ít nhất 3 mm thành ngà ở một bên và 2 mm thành ngà ở những bên còn lại, điều này tạo nên vòng đai mô bao quanh 2 mm, khi đó tỉ lệ thành công sẽ cao hơn rất nhiều.6 Với những trường hợp không đạt được lượng vòng đai mô bao quanh như thế, bệnh nhân nên được thông báo về khả năng thất bại trong tương lai. 

Chất lượng phần mô răng còn lại

Khi đánh giá chất lượng phần mô răng còn lại, các bác sĩ đang tìm kiếm những chỉ dấu của các tình trạng như đổi màu răng, nứt, vùng lẹm hay vùng lõm. Răng cối nhỏ 1 có vùng lõm ở mặt tiếp xúc, đôi lúc răng cối lớn cũng có, như ở mặt xa của răng cối lớn hàm dưới hay mặt trong của răng cối lớn hàm trên. Những răng này là những răng nên đặt chốt. Các bác sĩ nên đặt chốt vào trong ống tủy có cấu trúc giải phẫu thẳng nhất. Ví dụ ở răng số 5, đó là ống tủy trong. Có một số trường hợp ống ngoài có cấu trúc thẳng hơn, nhưng thông thường thì ống trong là lựa chọn tốt nhất với răng đó.6

Sự hiện diện của răng kế cận

Khi một răng đứng riêng lẻ, lực tác động lên răng đó sẽ lớn hơn do không có các răng kế cận nâng đỡ. Tình huống này sẽ ảnh hưởng đến quyết định đặt chốt. Hình 2 cho thấy một răng nằm riêng lẻ với kế hoạch là sau này sẽ cấy 3 trụ implant trước nó. Mặc dù răng có cấu trúc chân răng tốt, lực tác động lên răng vẫn lớn hơn những răng có răng kế cận nâng đỡ. Do đó, trong quá trình lên kế hoạch điều trị thì bác sĩ cần cân nhắc xem liệu răng đó có thể tồn tại đến lúc implant được cấy hay không. Hình 3 cho thấy một ca mà bệnh nhân sẽ sớm phải cắm implant thay thế. Bệnh nhân có răng được nội nha tốt nhưng cầu răng không lý tưởng và mão răng cối nhỏ bị dư phía xa. Đặt chốt trong trường hợp này là không lý tưởng vì chỉ có một ống tủy phía xa và gutta percha chưa được loại bỏ hoàn toàn. Một trong những mục tiêu khi đặt chốt chính là sự bít kín giữa chốt và thành ngà. Do đó việc tồn tại gutta percha, cho dù chốt ở dạng ren hay không, đều là điều không nên. Lý do là vì gutta percha mềm nên dễ làm chốt dịch chuyển, lực dịch chuyển này có thể ảnh hưởng đến răng và cầu răng, khiến cho cầu răng thất bại.

Hình 2

Hình 3

Cân nhắc về khớp cắn

Khớp cắn là một trong những vấn đề hay bị bỏ quên trong nội nha, dù vậy, chúng là yếu tố quan trọng nhất, chỉ sau phần mô răng còn lại.7 Bệnh nhân có thói quen nghiến răng sẽ tạo lực theo chiều ngang và bệnh nhân hay cắn chặt răng sẽ tạo lực theo chiều dọc lên răng, cả hai lực đều gây hại. Hình 4 cho thấy một bệnh nhân có thói quen nghiến răng. Bệnh nhân có cơn đau khi thử nóng và thử lạnh, nhưng bác sĩ cần chụp thêm một phim cắn cánh để xác định chính xác răng nguyên nhân gây đau. Từ phim quanh chóp, có thể thấy răng số 2 có vấn đề, răng 3 được đặt mão và răng 4 có miếng trám lớn, một trong 3 răng này có thể là răng nguyên nhân.

Hình 4

Với phim cắn cánh ở hình số 5, có thể thấy một lỗ sâu lớn ở răng số 3 không được phát hiện trên phim quanh chóp, có tổn thương nha chu và sâu răng ở răng số 2. Đồng thời thấy tình trạng nghiến răng, mặt phẳng nhai phẳng và nhiều phục hồi tồn tại trên răng số 30, chốt ở răng số 31. Do chiều dài quá ngắn, chốt ở răng 31 vô dụng về mặt chức năng. Khi đặt chốt thì chiều dài rất quan trọng, nếu chốt quá ngắn thì tâm xoay nằm về phía thân răng của chốt có thể làm nứt răng, đồng thời chốt không có tính lưu. Nếu chốt quá dài thì hiệu ứng chêm cũng có thể làm nứt răng. Và nhìn chung thì nên đặt chốt ở những răng dự tính đặt mão hơn là những răng trụ đặt cầu vì những răng đó chịu tải lực rất nhiều. Nếu kỹ thuật đặt chốt được thực hiện không đúng thì thất bại rất dễ xảy ra.

Hình 5

Sự cần thiết của phục hồi sau này

Hình 6 mô tả tình huống liên quan răng 12 mà ban đầu trông có vẻ dễ giải quyết. Dù vậy, bác sĩ nha khoa tổng quát gặp phải vấn đề chảy máu dữ dội trong lúc điều trị, nguyên nhân có thể do viêm tủy không hồi phục hay do thủng chân răng. Dựa trên phim quanh chóp, có vẻ vấn đề nằm ở phía xa của răng. Bác sĩ nội nha tiến hành sửa chữa toàn bộ thành xa của răng bằng MTA và sửa soạn trám bít ống tủy, đồng thời đặt sẵn chốt giùm bác sĩ nha khoa tổng quát (Hình 7). Mặc dù sau đó bác sĩ nha khoa tổng quát tháo gỡ cây chốt đó ra và đặt một cây mới to và ngắn hơn so với khuyến nghị, răng đó đã tồn tại được 8.5 năm (Hình 8). Bác sĩ nội nha lựa chọn hướng điều trị trên vì bác sĩ nha khoa tổng quát đã phá hủy thành xa của răng, biến vấn đề ban đầu là nhạy cảm răng thành vấn đề nội nha, và có nguy cơ phải nhổ răng. Không may là câu chuyện có kết thúc không có hậu. Sau 9,25 năm, phục hình cuối cùng cũng bị vỡ. Dù kết cục tất yếu là thất bại, ca này cho thấy dù khởi đầu rất tệ, nhưng nhờ điều trị tuân theo các nguyên tắc đúng đắn mà răng có thể tồn tại đến gần 10 nằm, và có thể xem là thành công ở một mức độ nào đó. Một trong những nguyên nhân dẫn đến sự thành công này là nhờ vào 2mm vòng đai mô bao quanh răng và phần bị thủng được trám lại. 

Hình 6

Hình 7

Hình 8

Hình 9 là ví dụ cho một phục hồi được đặt chốt quá dài. Mặc dù đây là chốt có ren, chỉ còn khoảng 1mm gutta percha còn lại, trong khi lý tưởng là nên còn 4 đến 5 mm.8 Đồng thời bác sĩ này còn đặt chốt vào vùng chẽ. Vấn đề này có thể sửa chữa bằng cách tháo gỡ chốt và vá chỗ thủng bằng MTA. Dù vậy, trong ca này lượng mô răng mất đi rất nhiều khiến cho răng suy yếu.

Hình 9

Hình 10 là ví dụ cho thấy răng đã được nội nha tốt nhưng sau đó vẫn bị tiêu chân răng. Vấn đề này có thể tránh được bằng cách để bác sĩ nội nha đặt chốt luôn. Tuy việc này đôi lúc không khả thi bởi vì một số bác sĩ nha khoa tổng quát thích tự mình làm phần phục hình hơn. Nhưng ưu điểm của việc để bác sĩ nội nha đặt chốt là họ quen với giải phẫu của ống tủy, biết độ dày thành ngà còn lại và ống tủy nào thích hợp để đặt chốt, cũng như việc điều trị được thực hiện với đê cao su. Đôi lúc, một răng đã được nội nha tốt nhưng vài năm sau lại xuất hiện thấu quang trên phim là do nước bọt đã thâm nhập vào lúc đặt chốt.

Hình 10

Nguyên tắc của việc đặt chốt dựa trên tính lưu giữ: chốt càng dài thì khả năng lưu càng cao.3 Ngoài ra, mặc dù lý tưởng nên đặt chốt dài hai phần ba chiều dài chân răng, việc lưu giữ 4 đến 5 mm gutta percha phía chóp là cần thiết để bảo đảm sự bít kín vùng chóp.8 Hình 11 cho thấy một ca mà bệnh nhân đã được đặt chốt, tái tạo cùi và gắn mão. Chốt có ren này có chiều dài ngắn hơn chiều dài lý tưởng. Dù vậy, nếu muốn gỡ chốt ra thì bác sĩ cần phải sử dụng mũi trephine hoặc dụng cụ siêu âm, qua đó gián tiếp loại bỏ mô răng và khiến việc điều trị ít bảo tồn hơn. Nhiều khả năng là sau này mão răng của bệnh nhân cũng sẽ bị sứt. Bệnh nhân không có đủ tài chính để nội nha lại, cũng như không phù hợp để phẫu thuật cắt chóp vì lỗ cằm nằm ngay dưới răng. Lựa chọn còn lại bao gồm nhổ răng và đặt cầu răng (hoặc implant nếu sau này bệnh nhân đủ tài chính), hoặc trong ca này là cấy lại răng. Bác sĩ tiến hành nhổ răng, cắt chóp, trám ngược bằng MTA xong sau đó đặt lại và cố định bằng chỉ khâu (thông thường thì sẽ đặt composite ở 4 góc để cố định). Sau 2 tuần, ghi nhận răng có độ ổn định. Hình 12 cho thấy phim chụp sau phẫu thuật và hình 13 là phim chụp sau 4.5 năm. Độ sâu túi của bệnh nhân tăng từ 3 lên 4 mm, nhưng nhìn chung thì ca này được xem là thành công.

Hình 11

Hình 12

Hình 13

Đường kính, Bề mặt & Vật liệu chốt

Đường kính và bề mặt chốt là những yếu tố khác cần được quan tâm. Lý tưởng thì đường kính chốt nên ít hơn một phần ba đường kính của chân răng, và còn 1.5 mm (hay tối thiểu là 1 mm) ngà răng bao bọc xung quanh. Nếu không thì các bác sĩ sẽ đứng trước nguy cơ nứt gãy chân răng. Về bề mặt chốt, chốt có răng cưa và có bề mặt nhám giúp lưu giữ tốt hơn vì chúng có diện tích tiếp xúc nhiều hơn. Để giúp cho những chốt bề mặt trơn có tính chất tương tự, các bác sĩ có thể thực hiện thổi cát. Cement được dùng để gắn cũng quan trọng bởi vì không phải cement nào cũng tốt giống nhau. Trong trường hợp này thì GIC và cement resin có tính chất vượt trội so với những nhóm còn lại.9

Chốt và cùi đúc thường được sử dụng trong những trường hợp ống tủy rộng hay hình oval, như với những răng cửa hàm trên (Răng 7,8,9,10). Chốt làm sẵn thì rẻ và phù hợp với những ống tủy hình tròn hơn, tuy vậy với những ca mà không còn nhiều mô răng để lưu giữ thì các bác sĩ nên chọn chốt và cùi đúc để tăng tính lưu.10 Mặc dù cần phải cân nhắc về đường kính của chân răng khi đặt chốt, yếu tố quyết định chủ yếu cho đường kính chốt vẫn là đường kính ống tủy. Ở những răng có ống tủy lớn hình oval thì chốt và cùi giả có thể bị xoay, đặc biệt là với chốt và cùi giả đúc. Do đó tạo một ngàm lưu lên chỗ mô răng còn nhiều nhất có thể giúp chống xoay.

Về vật liệu chốt, y văn cho thấy rằng chốt sợi tốt hơn bởi chúng có độ đàn hồi cao hơn và ít có khả năng gây nứt dọc chân răng hơn.2,3 Chúng cũng mang lại tính thẩm mỹ cao hơn rõ rệt ở cả vùng răng trước và răng sau. Khuyết điểm của chốt sợi đó chính là chúng có thể bị gãy ngang hay bị sứt chốt. Khi bị gãy ngang thì phần còn lại sẽ rất khó để lấy. Dù trong một số tình huống thì chốt kim loại gãy ngang cũng khó lấy, nhưng bởi vì chốt kim loại thường có răng cưa hay có ren, do đó có thể dùng dụng cụ siêu âm xoay cho rớt ra. Khác với chốt kim loại thì chốt sợi đàn hồi hơn vì chúng có module đàn hồi gần với ngà răng nhất. Điều này có thể khiến chốt sợi khó thấy trên phim X-quang. Hình 14 cho thấy một ca đặt chốt sợi ở răng cửa ngắn hơn mức cần thiết. Bởi vì bác sĩ cảm thấy việc nội nha, đặt chốt và gắn mão đã đạt được yêu cầu nên nếu bệnh nhân quay lại với cơn đau và thấu quang quanh chóp thì hướng điều trị sẽ là phẫu thuật cắt chóp. Việc này dễ dàng và ít xâm lấn hơn là gỡ bỏ phần cùi giả và chốt. 

Hình 14

Những cân nhắc khác

Khi cân nhắc giữa việc đặt chốt hay không, các bác sĩ cũng cần cân nhắc đến những yếu tố đặc trưng của từng ca. Hình 15 miêu tả một ca mà việc đặt chốt trở nên vô nghĩa bởi vì chốt không chạm vào thành ngà. Hình 16 cho thấy tình trạng răng sau khi được gỡ bỏ chốt, có một số tổn thương sâu răng. Hình 17 cho thấy phim ngay sau phẫu thuật và Hình 18 là phim chụp 6 tháng sau. Bệnh nhân được thông báo cần kiểm tra lành thương mỗi 6 tháng để xem có cần đặt mão không. Có hai trường hợp với răng này của bệnh nhân: (1) Tạo cùi giả từ phần giữa chân răng lên bằng composite, đây là điều được làm trong ca này và (2) đặt chốt sợi. Có thể đặt cùng lúc nhiều chốt sợi trong ca này, nhưng bệnh nhân không muốn chi quá nhiều tiền và cũng chưa chắc về việc đặt mão.

Hình 15

Hình 16

Hình 17

Hình 18

Một trường hợp khác mà chốt không thể được đặt là khi có nội tiêu hay ngoại tiêu. Như ca trong Hình 19 cho thấy đã có nội tiêu diễn ra. Ngày nay, chúng ta có thể xác định chính xác tình trạng răng với CBCT. Trong ca này, bác sĩ trám bít phần nội tiêu bằng gutta percha, sau đó bơm composite từ phần giữa chân răng lên đến thân răng. Bởi vì răng này đã bị suy yếu rất nhiều nên bác sĩ khi ấy muốn làm mọi thứ có thể để ngăn chặn răng suy yếu hơn. Hình 20 cho thấy phim chụp ngay sau điều trị, và Hình 21 là phim chụp 2 năm sau đó.

Hình 19

Hình 20

Hình 21

Với việc tái tạo cùi, bác sĩ có nhiều lựa chọn. Cùi giả tốt nhất sẽ có độ cứng gần giống với ngà răng. Bác sĩ cũng cần phải đảm bảo rằng vật liệu dùng để etch và bond tương thích với chốt.

Cuối cùng, việc đánh giá theo 3 chiều không gian là rất quan trọng. Ngoại trừ vấn đề ở lỗ mở tủy thì nhiều người cho rằng ca ở Hình 22 trông rất tốt. Dù vậy, Hình 23 cho thấy có vấn đề, nếu chỉ có 20% răng được trám bít thì 100% là răng chưa được làm sạch hoàn toàn. Khi xem phim X-quang thì ta hay đánh giá chúng dưới những góc nhìn thiếu sót như ở Hình 22. Do đó, để khảo sát hình dạng thật sự của răng thì ta nên xem qua CBCT, đặc biệt khi bệnh nhân có những cơn đau hay cơn nhạy cảm không thể giải thích được.

Hình 22

Hình 23

Kết luận

Quyết định đặt chốt hay không và kỹ thuật thực hiện phụ thuộc vào tình trạng của từng ca. Khi đặt chốt, nên cân nhắc liệu chốt làm sẵn hay chốt đúc sẽ bảo tồn mô răng nhiều nhất có thể. Để tăng sự lưu giữ của cùi giả và mối liên kết của chúng với phần mô răng còn lại thì bác sĩ nên tuân theo những nguyên tắc trong đặt chốt. Việc đặt chốt và tái tạo cùi thành công phụ thuộc vào số lượng và chất lượng mô răng còn lại cũng như sự hiện diện của răng kế cận, khớp cắn, thói quen cận chức năng và sự cần thiết của phục hồi sau này. Đồng thời cần cân nhắc đến mục tiêu của bệnh nhân và những lựa chọn hợp lý với tài chính của họ. Sau cùng thì việc cung cấp việc điều trị tối ưu cho bệnh nhân đòi hỏi việc lên kế hoạch điều trị phải cần thận ở trước, trong và sau khi điều trị nội nha.

Thông tin chi tiết: tại đây!

Về tác giả

Joseph Chikvashvili, DDS
Private Practice
West Orange, New Jerse