Điều trị khẩn cấp trường hợp rớt chốt & mão vùng răng trước

Chốt composite tăng cường sợi giúp tăng tính lưu giữ và thẩm mỹ.

Isaías Íñiguez, DDS

Khi một bệnh nhân đến với tình trạng rớt chốt và mão vùng răng trước, họ thường mong muốn có một giải pháp tức thì để giải quyết khoảng hở chỗ răng đó. Sau khi thăm khám kỹ lưỡng phần mô răng còn lại thì lựa chọn nhổ răng xong đặt implant là giải pháp tốt nhất, dù vậy thì khía cạnh thẩm mỹ tức thì của bệnh nhân vẫn nên được giải quyết trước khi thực hiện các điều trị phục hồi phức tạp khác. Các bác sĩ nên bắt đầu bằng việc đánh giá mức độ thành công của điều trị nội nha trước đó và khả năng phải nội nha lại. 

Ca dưới đây mô tả tỉ mỉ phương pháp để gắn lại mão cũ vào răng không có đủ vòng đai mô răng bao quanh. Việc gắn lại mão cũ giúp cho bệnh nhân có thể tiếp tục lịch trình bận rộn của mình. Giải pháp bảo tồn trong cùng một ngày là lựa chọn thay thế cho giải pháp truyền thống đòi hỏi nhiều buổi hẹn và chi phí đắt đỏ hơn. Mặt dù việc cement lại mão cũ là một cách an toàn và hiệu quả để khôi phục lại thẩm mỹ và chức năng tức thì cho bệnh nhân, cần nhớ rằng đây chỉ là giải pháp tạm thời trước khi tiến hành các thủ thuật điều trị khác chứ không phải là giải pháp vĩnh viễn.

Báo cáo ca 

Một bệnh nhân nữ 40 tuổi đến phòng khám vì chốt ở răng số 7 của bệnh nhân bị sứt ra, gây ra vấn đề thẩm mỹ (Hình 1 và 2). Bệnh nhân mong muốn có thể khôi phục lại thẩm mỹ trong cùng một ngày bởi vì hôm sau cô ấy phải bay đến thành phố khác để tham dự đám cưới.

Hình 1: Hình chụp nụ cười của bệnh nhân khi rớt chốt và mão ở răng 7
Hình 2: Hình cận cảnh mặt bên cho thấy lượng mô răng còn lại

Trong quá trình khám lâm sàng, mão răng và chốt kim loại đúc sẵn cũng được xem xét cùng với phần răng bị hư hại (Hình 3). Mặc dù mão răng vẫn còn ở tình trạng tốt nhưng chốt có chiều dài ngắn hơn chiều cao mão, dẫn đến tỷ lệ thất bại cao.

Hình 3: Mão bị rớt ra có phần chốt rất ngắn

Lựa chọn chốt

Chốt kim loại đúc sẵn đã từng được khuyên dùng một cách không đúng cho những trường hợp mất lượng mô răng lớn, với mục tiêu không chỉ để lưu giữ mão răng mà còn để gia tăng độ cứng chắc của răng.1 Trái ngược với niềm tin này, các nghiên cứu đã chứng minh rằng chốt không làm gia tăng sự vững chắc của răng mà trái ngược lại còn khiến răng yếu thêm.2 Sứt chốt là một trong những thất bại thường gặp khi sử dụng chốt kim loại, và đa số đều đồng ý rằng việc tạo mối bond ổn định vô ngà quanh chân răng thường khó khăn nhiều hơn so với bond vào ngà thân răng.3,4

Chốt đúc sẵn cũng mang lại rủi ro thẩm mỹ, bởi vì chúng làm thay đổi sự truyền ánh sáng nên có thể lộ ra qua mão hoặc chân răng.5 Ngoài ra, chốt kim loại cũng dễ gây nứt gãy chân răng.6 Phục hồi có đặt chốt thường thất bại bởi sự mỏi và lực torque, stress liên tục khi ăn nhai. Dù vậy, khi răng mất một lượng mô lớn do sâu răng hay vỡ lớn thì cần phải đặt chốt để lưu giữ mão răng.7

Đánh giá phim quanh chóp cho thấy việc điều trị nội nha trước đó không có tình trạng thủng chân răng hay nhiễm trùng quanh chóp. Do đó quyết định được đưa ra là đặt chốt mới và cement lại mão cũ. Đầu tiên, chốt kim loại cũ được tách khỏi mão răng. Sau đó tiến hành khoan một lỗ xuyên qua mặt trong của mão để có thể đặt chốt composite tăng cường sợi xuyên qua mão (Hình 4). Chốt sợi được lựa chọn bởi vì chúng có nhiều ưu điểm hơn so với chốt kim loại trên các thử nghiệm lâm sàng.8 Chốt sợi giúp bảo tồn nhiều mô răng hơn, tính thẩm mỹ cao hơn và có quy trình hiệu quả hơn bởi vì chúng có thể được bond với quy trình xâm lấn tối thiểu. Ngoài ra, tính chất lưu vi cơ học của chốt sợi vượt trội hơn so với tính chất lưu cơ học của chốt kim loại, chốt sợi không bị ăn mòn điện hóa, có khả năng chống mỏi tốt hơn và có tính cản quang trên phim Xquang cao hơn.9

Hình 4: Chốt kim loại được tách khỏi mão, và một đường vào được khoan ở mặt trong của mão

Trong ca này, chốt sợi dạng trụ thuôn (Rely X Fiber Post, 3M) được lựa chọn.10 Loại chốt này được ưa chuộng hơn chốt dạng trụ song song bởi vì chúng không cần phải loại bỏ lượng lớn ngà quanh chân răng để tạo dạng hình hộp, qua đó giảm nguy cơ yếu chân răng và nứt gãy.11

Phục hồi

Quy trình phục hồi bao gồm việc bond cả chốt sợi và mão. Sau khi đặt chỉ co nướu (UltraPak™, Ultradent Products, Inc.), đê cao su được đặt hở và gutta percha được loại bỏ để tăng độ sâu và chiều rộng của ống tủy (Hình 5). Không nên loại bỏ thêm ngà răng nếu không cần thiết.12

Hình 5: Cần phải loại bỏ gutta percha để tạo khoảng trống cho chốt sợi

Sau khi thử độ fit của mão răng và chốt (Hình 6), toàn bộ bề mặt được microetched (MicroEtcher™, Zest Dental Solutions) với bột xói mòn 35 µm (Crystal Air, Crystalmark Dental Systems Inc) để tăng lực bond.13 Sử dụng cọ microbrush dài để lau ống tủy bằng cồn 70% nhằm mục đích loại bỏ eugenol còn sót ở ngà răng.14 Dung dịch sát khuẩn 2% chlorhexidine (Cavity Cleanser™, BISCO, Inc) được sử dụng để loại bỏ lượng vi khuẩn còn lại.16 Sau đó, bề mặt được rửa với nước và làm khô bằng cone giấy (Hình 7). Dùng cọ microbrush để thoa đều etching 35% phosphoric acid (Select HV® Etch w/BAC, BISCO, Inc) lên ngà răng và đợi 15 giây. Etching sau đó được rửa sạch bằng ống bơm rửa nội nha và tiến hành làm khô ngà răng bằng hơi khí với cone giấy. Điều quan trọng là phải tránh để bề mặt quá ướt vì hơi ẩm sẽ ảnh hưởng đến khả năng bond ngà.17 Dùng cọ microbrush dài để thoa dung dịch kháng khuẩn (MicroPrime™ G, Zest Dental Solutions) trong 30 giây, điều này sẽ giúp hạn chế tình trạng thoái hóa giao diện bond.18 Cone giấy được dùng để loại bỏ lượng dung dịch thừa. Một số tác giả nhận thấy rằng enzyme gây thoái hóa mối bond vẫn hoạt động ở vùng không được thấm nhựa hoàn toàn ở lớp hybrid layer.19

Hình 6: Thử chốt và mão để xem độ fit
Hình 7: Răng và ống tủy đã được làm sạch

Nên sử dụng kỹ thuật bond 3 bước và cement composite resin lưỡng trùng hợp khi bond chốt sợi.4 Đầu tiên, quét nhiều lớp primer lên ngà răng và chà qua lại để tăng tính thấm vào trong ống ngà. Primer sau đó được để khô trong 40 giây để cho dung môi bay hơi. Cone giấy được dùng để loại bỏ lượng primer dư thừa, giúp lượng dung môi còn lại có thể bay hơi khỏi bề mặt ngà răng.20 Tiếp theo, quét một lớp mỏng adhesive lên ngà răng.

Với phục hình, mặt trong mão răng được etch với 5% hydrofluoric acid (IPS® Ceramic Etching Gel, Ivoclar Vivadent)  trong 20 giây. Sau đó rửa với phosphoric acid, rửa lại với nước và làm khô. Một lớp mỏng chứa silane coupling (Bis-Silane™, BISCO, Inc) được thoa lên và để khô trong vòng 60 giây. Mão răng sau đó được đặt trong lò nướng ở 250 °F trong 3 phút. Sau khi nguội, một lớp mỏng composite đã được làm ấm được đặt vào trong mão, và tiến hành gắn mão vào răng. Composite được làm ấm có độ chảy và độ cứng cao hơn, qua đó giúp mão dễ gắn và dễ polymer hóa hơn.21

Chốt sợi chưa qua xử lý thường có bề mặt láng mịn, điều này làm giảm khả năng lưu cơ học của chốt với cement resin. Do đó, chốt nên được bắn cát22 (CoJet™System, 3M). Bắn cát giúp cải thiện sức bond giữa chốt sợi và cement resin so với etching bằng phosphoric acid hay hydrofluoric acid.23 Sau khi bắn cát, quét một lớp mỏng silane lên chốt sợi và chờ trong khoảng 1 phút, sau đó làm khô bằng hơi khí. Goracci và cộng sự đã thấy sự cải thiện sức bond giữa chốt sợi đã được silane và cùi được tái tạo bằng composite lỏng.24 Đây là thủ thuật có thể được thực hiện trên ghế nha để vượt qua một số vấn đề có liên quan đến thành phần silane.25

Khi chốt đã khô thì quét một lớp mỏng adhesive lên, và đặt một lượng composite ấm vào để giúp tạo hình dạng cho chốt. Chốt sau đó được đặt vào ống tủy xuyên qua mão, lấy ra và đặt vào lại để tạo ra chốt có hình dạng giải phẫu tương ứng với ống tủy. Phương pháp này giúp giảm thiểu lượng cement resin lưỡng trùng hợp cần thiết, qua đó giảm tình trạng co do trùng hợp và cung cấp khả năng ổn định chống xoay của chốt. Grande và cộng sự đã mô tả kỹ thuật cho phép thích ứng chốt sợi vô các ống tủy oval bằng cách tái cấu trúc hình dạng của chốt.26 Dù vậy, chỉ những vật liệu composite có đặc tính cơ học đặc biệt mới có thể đồng thời đem lại độ bền cơ học cao và module đàn hồi thấp tương tự như của ngà răng.

Tiếp theo, cement composite lưỡng trùng hợp (DUO-LINK™, BISCO, Inc) được bơm vào trong ống tủy bằng bơm tiêm (C-R® Syringes, Centrix Dental) từ dưới lên trên để tránh tình trạng bọt khí,27 và giúp tăng sức bond hóa học với thành ống tủy. Nghiên cứu cho thấy total-etch adhesive kết hợp cement composite lưỡng trùng hợp là lựa chọn tốt nhất ở bước này.28,29

Chốt có hình dạng giải phẫu sau khi được đặt vào (Hình 8 và Hình 9) cần phải được giữ cho ổn định. Khi phục hồi răng mất phần thân, ta nên sử dụng chốt có đường kính lớn vì mục đích này.30 Glycerin được bôi lên toàn bộ bề mặt để hạn chế lớp oxy hóa ngăn trùng hợp, qua đó bảo đảm toàn bộ resin composite đã được polymer hết.31 Cement resin lưỡng trùng hợp và composite được chiếu đèn từ mọi mặt và xuyên qua chốt sợi dẫn sáng (VALO™, Ultradent Products, Inc). Một nghiên cứu phân tích về các yếu tố gây thất bại cho thấy quá trình cement có kết quả vượt trội khi sử dụng chốt sợi cho phép truyền ánh sáng xuống chóp.32

Hình 8: Cement lưỡng trùng hợp được sử dụng trong ống tủy và composite được sử dụng trên mão răng.
Hình 9: Mão và chốt được bond cùng lúc, điều quan trọng ở bước này là phải để chốt nằm lộ ra ngoài mão răng

Sau khi chiếu đèn, lượng cement và composite dư được loại bỏ (Hình 10). Đê cao su được gỡ ra và khớp cắn được kiểm tra ở vận động hướng tâm và lệch tâm, các tiếp xúc sớm được mài chỉnh (Hình 11). Phục hình được chỉnh lại hình dạng và paste đánh bóng trong miệng (DiaShine Polishing Compound®, VH Technologies Ltd) được sử dụng để tạo bề mặt bóng hơn (Hình 12 và Hình 13). Để đạt được độ trùng hợp tối đa của cement resin lưỡng trùng hợp, bệnh nhân được chỉ định ăn chế độ ăn mềm trong 24 tiếng. Nếu điều trị này được thực hiện trên bệnh nhân hay nghiến răng thì nên làm thêm một máng nhai.33

Hình 10: Sau khi loại bỏ lượng cement và composite thừa
Hình 11: Hình mặt trong sau khi điều chỉnh khớp cắn
Hình 12: Hình chụp mặt bên của răng 7 cho thấy tone màu ấm hơn so với nhóm răng cửa nhờ không sử dụng chốt kim loại

Hình 13: Hình chụp nụ cười của bệnh nhân sau điều trị.

Nhiều tháng sau, bệnh nhân quay lại để đánh giá phục hình và thảo luận và việc đặt implant thay thế. Sau khi chụp phim và khám lâm sàng, mão và chốt vẫn ở tình trạng xuất sắc cả về chức năng lẫn thẩm mỹ. Do đó bệnh nhân quyết định trì hoãn việc đặt implant và theo dõi phục hình này mỗi 3 tháng. 

Kết luận

Phục hồi răng sử dụng composite vẫn là một thử thách lớn với các bác sĩ bởi nguy cơ rớt và vỡ của chúng. Điều này đặc biệt đúng với những răng bị vỡ lớn cũng như những răng đã được điều trị nội nha.34

Dưới lực tải, chốt composite tăng cường sợi dàn trải áp lực đồng đều hơn so với chốt kim loại hay chốt sứ. Chốt sợi cũng có những ưu điểm về đặc điểm quang học so với chốt kim loại và chốt sứ.35 Phục hồi răng đã nội nha bằng chốt sợi là một quy trình tỉ mỉ, nhưng vật liệu và kỹ thuật để phục hồi bằng chốt sợi đang liên tục cải tiến để đem lại kết quả lâm sàng tốt hơn cho bệnh nhân.36

Dựa trên kinh nghiệm và quá trình quan sát lâu dài, kỹ thuật được trình bày ở đây đã chứng minh là rất hiệu quả và đã được áp dụng trên nhiều bệnh nhân. Mặc dù bệnh nhân ở đây hài lòng với phục hồi ở buổi tái khám, điều trị này vẫn được xem chỉ là điều trị tạm về mặt chức năng và thẩm mỹ, dùng để tạm thay thế trong lúc chờ thực hiện các giải pháp điều trị khác chứ không phải là điều trị vĩnh viễn. Trong quá khứ, nẹp nha chu tăng cường sợi (vd, Ribbond®, Ribbond) cũng đã thành công trong những ca tương tự mà không cần phải sử dụng chốt sợi.37,38 Các bác sĩ răng hàm mặt nên luôn tìm kiếm giải pháp điều trị tốt nhất cho bệnh nhân.39 Mục tiêu của điều trị phục hồi nên là ngay lập tức khôi phục chức năng, thẩm mỹ và sự thoải mái cho bệnh nhân.
Thông tin chi tiết: tại đây!

Về tác giả

Isaías Íñiguez, DDS
Accredited Member
American Academy of Cosmetic Dentistry

Private Practice
Los Algodones, Mexico