CBCT Trong thực hành nha khoa tổng quát

CBCT TRONG THỰC HÀNH NHA KHOA TỔNG QUÁT

Jon Julian, DDS

Tóm tắt

Mặc dù các bác sĩ được đào tạo để xem các hình ảnh X quang 2D truyền thống là một phần trong chẩn đoán, tính chất mật độ của những hình ảnh này có thể gây ra sự sai lệch thông tin, dẫn đến việc diễn giải sai chẩn đoán và thậm chí khiến các bác sĩ lâm sàng bỏ lỡ hoàn toàn các phát hiện quan trọng. Các thiết bị CBCT nha khoa hiện đại tạo ra hình ảnh 3D giúp cải thiện độ chính xác của chẩn đoán và kế hoạch điều trị, và trong nhiều trường hợp, liều hiệu dụng liên quan đến quá trình quét sẽ ít hơn hoặc tương đương với một loạt phim full mouth, hoặc tương đương với một phim toàn cảnh và nhiều phim quanh chóp, tùy thuộc vào hệ thống được sử dụng. CBCT quét toàn bộ miệng theo 3 chiều, cung cấp thông tin và độ rõ nét vượt trội trong việc chẩn đoán so với phim toàn cảnh. Ngoài các lợi ích trong chẩn đoán, CBCT cung cấp hình ảnh dễ hiểu đối với bệnh nhân, cải thiện khả năng tiếp nhận điều trị và giáo dục của họ. Bài viết này khám phá các ứng dụng lâm sàng của CBCT trong thực hành nha khoa tổng quát, giải quyết các trở ngại tiềm ẩn có thể gặp phải và thảo luận về lợi ích của chúng đối với bác sĩ và bệnh nhân.

Đạt được chẩn đoán chính xác nhất là mục tiêu của mọi bác sĩ trong mọi tình huống lâm sàng. Thật không may, ngày nay các bác sĩ vẫn thường sử dụng các cụm từ mang ý nghĩa không chắc chắn trong phần trình bày kế hoạch điều trị của họ, chẳng hạn như "có thể là như vậy", "bạn có thể có", "tôi không chắc" hoặc "chúng ta có thể thử". Sự không chắc chắn này thường là kết quả của việc họ phụ thuộc vào hình ảnh Xquang 2 chiều, lượng thông tin 3 chiều phức tạp, nhiều lớp bị hiển thị ở định dạng 2D. Quá nhiều thông tin được chồng vào một phim quanh chóp hoặc toàn cảnh, do đó các bác sĩ khó mà hiểu đầy đủ. Thông thường, sự bóp méo thông tin này dẫn đến việc hiểu sai trong quá trình chẩn đoán và thậm chí có thể khiến bác sĩ lâm sàng bỏ sót hoàn toàn một số phát hiện nhất định. Hơn nữa, khi bệnh nhân được đưa vào cùng thảo luận, họ còn gặp nhiều khó khăn hơn trong việc hiểu các thông tin dẫn đến chẩn đoán bởi vì họ chưa được đào tạo để diễn giải phim X quang. Sự hiểu biết hạn chế này có thể ảnh hưởng đến việc sẵn sàng tham gia điều trị của bệnh nhân. Các kế hoạch điều trị có thể khác nhau giữa các bác sĩ, nhưng tất cả các chẩn đoán lâm sàng phải nhất quán và chính xác ở mức độ mà công nghệ và kinh nghiệm của chúng ta cho phép.

Hình ảnh ba chiều sử dụng chụp cắt lớp vi tính chùm tia hình nón (CBCT) có sẵn trong thực hành nha khoa ngày nay và nó có khả năng giúp bác sĩ chẩn đoán tốt hơn cũng như giúp giáo dục bệnh nhân tốt hơn. Việc sử dụng chúng cũng giúp tạo ra các kế hoạch điều trị phù hợp hơn và khuyến khích bệnh nhân tham gia nhiều hơn vào việc hiểu và lựa chọn từ các kế hoạch điều trị tiềm năng. Hệ thống CBCT, là biến thể của hệ thống CT y tế truyền thống, đã được sử dụng trong nha khoa từ đầu những năm 2000. Thiết bị quay xung quanh bệnh nhân và thu thập dữ liệu bằng chùm tia X hình nón. Thông tin đó sau đó được tái tạo thành hình ảnh 3D về răng, vùng miệng và hàm mặt, tai, mũi và họng.1 Đối với mô cứng và răng, CBCT cung cấp độ phân giải và độ sắc nét hình ảnh cao so với CT y tế truyền thống.2

Ý nghĩ rằng một bác sĩ có thể chẩn đoán sai là điều rất khó chịu, nhưng thực tế là nghề này đang phải vật lộn với chúng hàng ngày. Hình ảnh so sánh dưới đây sẽ giúp làm rõ thực trạng này. Hình ảnh đầu tiên là phim X quang 2 chiều của răng số 19 bao gồm xương vỏ ngoài, xương vỏ trong và khoảng 10mm xương xốp được chồng thành một hình ảnh duy nhất (Hình 1). Bởi vì toàn bộ chiều rộng và bề dày của răng được chồng vào trong một hình ảnh, nên bất kỳ bệnh lý hiện có nào cũng có thể bị che khuất hoặc ẩn trong sương mù thông tin kỹ thuật số. Quét CBCT của cùng một răng cung cấp nhiều chi tiết hơn vì nó có thể hiển thị một lát cắt (0,1 mm) thông tin từ trung tâm của khu vực được đề cập (Hình 2). Tất cả các thông tin không liên quan đều được loại bỏ, do đó bác sĩ và bệnh nhân sẽ có bức tranh chính xác hơn để đánh giá. Hơn nữa, chụp phim quanh chóp thì hình ảnh có thể bị méo do góc của đầu cone so với cảm biến, trong khi chụp CBCT thì hình ảnh không bị méo và chính xác ở mọi góc nhìn. Với chụp CBCT, bác sĩ có thể khẳng định chắc chắn rằng có một bệnh lý tồn tại và bệnh nhân có thể hiểu rõ hơn về tình trạng của mình khi xem xét các lựa chọn điều trị có sẵn.

Hình 1

Hình 2

So sánh liều phóng xạ

Một số bác sĩ phản đối việc sử dụng CBCT, trích dẫn những lo ngại về lượng bức xạ ion hóa mà bệnh nhân phải tiếp xúc khi chụp CBCT so với chụp phim toàn cảnh hoặc một loạt phim full mouth. Tuy nhiên, những quan điểm này thường xuất phát từ việc thiếu kinh nghiệm hoặc thiếu hiểu biết về thực trạng của công nghệ CBCT. Mặc dù liều bức xạ hiệu dụng của chụp X quang trong miệng (< 1,5 µSv), chụp X quang toàn cảnh (2,7 µSv đến 24,3 µSv) và chụp X quang sọ nghiệng (< 6 µSv) thường thấp hơn3 so với liều lượng của các thiết bị CBCT, nằm trong khoảng từ 19 µSv đến 1,073 µSv ,4-6 liều bức xạ hiệu dụng của CBCT thấp hơn đáng kể so với CT đa lát cắt, nằm trong khoảng từ 280 µSv đến 1,410 µSv,3,6 và liều hiệu dụng cần thiết cho một loạt phim full mouth có thể lên tới 170 µSv.7

Ví dụ, một máy CBCT hiện đại cho bệnh nhân tiếp xúc với liều phóng xạ khoảng 78 µSv đối với lần quét tiêu chuẩn dành cho người trưởng thành (8 cm x 10 cm FOV). Một loạt phim full mouth có thể vượt quá mức phơi nhiễm này, lên tới 92 µSv, và đó là nếu bác sĩ không phải thực hiện bất kỳ lần chụp lại nào. Chụp phim toàn cảnh tạo ra ít phóng xạ hơn so với chụp CBCT, nhưng nhược điểm của chúng là độ méo ảnh (30% đến 40% hoặc hơn) và vấn đề về độ phóng đại dẫn đến sự thiếu rõ ràng đối với các răng riêng lẻ. Ngoài ra, một phim chụp toàn cảnh và 4 phim chụp cánh cắn thông thường có thể cộng lại thành đến 30 µSv trở lên. Lượng tiếp xúc phóng  xạ từ CBCT hiện đại tương đối thấp; tuy nhiên, nó vẫn phụ thuộc vào FOV được chọn và tốc độ phơi nhiễm. Ví dụ: quét nhanh cho trẻ em có sẽ có khoảng phơi nhiễm khoảng 25 µSv. Điều này gần tương đương với nhiều phim toàn cảnh, nhưng hình ảnh bao gồm toàn bộ miệng và cung cấp thông tin và độ rõ nét vượt trội cho chẩn đoán so với phim toàn cảnh.

Trong lịch sử, ngành nha khoa đã xuất sắc giảm lượng tiếp xúc phóng xạ bằng cách cải thiện công nghệ kỹ thuật số.8,9 Một lần chụp CBCT hiện tại phơi nhiễm bức xạ ít hơn nhiều so với phim truyền thống và lượng này có thể được coi là không đáng kể về mặt lâm sàng khi so sánh với các loại phim được chụp thường quy khác, chẳng hạn như chụp CT y tế, có thể khiến bệnh nhân tiếp xúc với liều lượng phóng xạ từ 1,000 µSv đến 30,000 µSv.10 Hơn nữa, nhiều thiết bị CBCT sử dụng tiêu điểm lớn hơn trong khoảng từ 0,5 mm đến 0,7 mm để làm giảm bức xạ,11 và một số cung cấp thời gian tái tạo hình ảnh nhanh, chỉ từ 30 giây.11 Quét CBCT liều thấp giúp bệnh nhân tiếp xúc bức xạ ít hơn mức họ sẽ nhận được trong một chuyến bay xuyên quốc gia.12

Ứng dụng lâm sàng của CBCT

Một vấn đề mà giới chuyên môn hay dùng để phản đối CBCT chính là nó có các ứng dụng lâm sàng hạn chế. Liệu CBCT chỉ thích hợp để dùng trong cấy ghép? Câu trả lời rõ ràng là không. Các ứng dụng của CBCT bao gồm răng trẻ em, chỉnh hình, nội nha, nha chu, nha khoa phục hồi, cấy ghép, phẫu thuật miệng và trị liệu khớp thái dương hàm (TMJ).8 Thậm chí còn có một lĩnh vực mới nổi đang được quan tâm trong giới nha khoa, liên quan đến việc đánh giá và điều trị các vấn đề về đường thở cũng cần có hình ảnh 3 chiều.13 Có thể lập luận rằng công nghệ này nên là một phần của bất kỳ chẩn đoán hoàn chỉnh nào cho mọi bệnh nhân.

Răng trẻ em

Chụp CBCT cho trẻ có thể mang lại nhiều lợi ích. Đây là hình ảnh chụp ngoài miệng, do đó trẻ em dễ dàng hợp tác hơn đồng thời cung cấp cái nhìn toàn diện về răng miệng trẻ. Ngoài sâu răng, các bác sĩ cũng có thể thấy mầm răng đang phát triển và quá trình mọc răng. Điều này cho phép thực hiện chỉnh hình phòng ngừa hoặc quản lý đường thở kết hợp với chăm sóc chỉnh hình khi trẻ đang phát triển. Khả năng nhìn thấy sự hiện diện hay thiếu hụt của bộ răng vĩnh viễn cũng như cấu trúc giải phẫu cụ thể và vị trí của răng trước khi mọc mang tính giáo dục cho phụ huynh, đồng thời cho phép bác sĩ chuẩn bị tốt nhất và xác định thời điểm cho bất kỳ điều trị cần thiết nào (Hình 3). 

Hình 3

Chỉnh hình

Tương tự như lợi ích của CBCT trong răng trẻ em, khả năng nhìn thấy bộ răng đang hình thành, dù ở bất kỳ giai đoạn nào, cũng đều rất có giá trị. Nhìn thấy góc độ theo chiều đứng và sự xoay của răng cho phép bác sĩ lựa chọn thiết kế cơ học phù hợp cho từng cá thể. Đồng thời, trong chỉnh hình răng mặt cho người trưởng thành, việc có thể đo độ dày xương và quan sát các cấu trúc xung quanh chân răng là chìa khóa cho việc điều trị thành công. Việc này giúp bác sĩ tránh việc di chuyển chân răng ra ngoài xương, có thể giúp giảm tiêu chân răng hay hạn chế bất kỳ vấn đề nào liên quan đến việc di chuyển răng. Nhiều thiết bị CBCT mới hơn có máy chụp sọ nghiêng kèm theo để phục vụ cho việc đánh giá trước chỉnh hình.

Nội nha

Ước muốn của các bác sĩ nội nha là có thể nắm được chính xác số lượng và hình dạng ống tủy trước khi tiến hành điều trị. Nghiên cứu cho thấy nhờ vào khả năng chẩn đoán chính xác của CBCT mà thường khoảng 50% trường hợp kế hoạch điều trị sẽ có sự thay đổi so với nếu chỉ dùng phim 2D truyền thống.14,15 Khúc mắc liệu bệnh nhân có ống tủy MB2 hay không sẽ được giải đáp trước khi tiến hành mở tủy (Hình 4 và 5). Hình dung được ống tủy chẻ đôi ở phần ba chóp hay phần ba giữa hoặc ống tủy chập lại có thể giúp bác sĩ chuẩn bị trước các dụng cụ cần thiết. Ngoài ra, khả năng đo chiều dài và quan sát hình dạng ống tủy cho phép bác sĩ xác nhận chiều dài làm việc đo được từ máy định vị chóp. Đồng thời cũng không thể không nhắc đến việc CBCT cho phép xem hình ảnh bệnh lý theo 3 chiều, qua đó cho phép bệnh nhân hiểu hơn về tình trạng của họ trước khi đồng ý kế hoạch điều trị. Thật ra, có nhiều bệnh nhân không triệu chứng không biết họ có bệnh lý liên quan đến răng cho đến khi họ được cho xem phim (Hình 6).

Hình 4

Hình 5

Hình 6

Nha chu

Với CBCT, hình ảnh của xương quanh chân răng được hiển thị rõ ràng. Bất kỳ sự thiếu hụt xương nào giữa các răng, bao gồm lộ vùng chẽ hay túi nha chu, không được hiển thị trên phim 2D có thể được nhìn thấy toàn diện trên CBCT. Cùng với kết quả đo túi thu được, bệnh nhân và bác sĩ có thể thấy được bức tranh toàn cảnh của bệnh lý đang hiện diện. Việc này có thể giúp hỗ trợ trong việc lên kế hoạch, dự đoán kết quả điều trị và được cho thấy là giúp giáo dục bệnh nhân cũng như thúc đẩy họ chăm sóc răng miệng tốt hơn.

Nha khoa phục hồi

Khả năng thấy được vị trí và độ sâu của tổn thương sâu răng, sự hiện diện của đường nứt trên thân & chân răng, và các bệnh lý khác cho phép bác sĩ lên kế hoạch điều trị và giáo dục bệnh nhân tốt hơn. Khi sâu răng nằm rất gần buồng tủy, nhưng không có bệnh lý quanh chóp nào tồn tại và thử tủy dương tính, bác sĩ có thể tự tin phục hồi răng mà không cần phải đắn đo về sự cần thiết của điều trị tủy hay nhổ răng. Ngược lại, nếu bệnh lý được phát hiện trên CBCT, thì bệnh nhân sẽ có thông tin cần thiết để lựa chọn giữa việc điều trị tủy hay nhổ răng. Khi CBCT được dùng trong việc chẩn đoán, thì các bác sĩ có thể biết chính xác về tình trạng của răng mình đang điều trị, do đó quá trình giao tiếp với bệnh nhân diễn ra trơn tru hơn và hình thành kế hoạch điều trị thích hợp.

Cấy ghép nha khoa

Việc sử dụng CBCT đã cho thấy làm giảm tỉ lệ thất bại của implant.8 Đặt implant vào vùng xương bất cân xứng giờ đây sẽ chính xác và an toàn hơn khi vị trí được nhìn thấy một cách 3 chiều trước khi đặt. Ưu điểm lớn nhất của việc thấy các lát cắt ở mặt phẳng ngang hay mặt phẳng đứng ngang chính là chúng cho phép ta thấy được hình dạng giải phẫu của xương, và các số đo trên hình ảnh CBCT chính xác đến 0.1 mm. Việc đặt implant để thay thế một răng giờ đây trở nên dễ thực hiện hơn nhờ vào việc nhìn thấy các chân răng kế cận và các cấu trúc quan trọng như thần kinh ổ răng dưới và xoang hàm. Ngoài ra, CBCT còn cho phép giả lập hình ảnh implant được đặt trước khi tiến hành phẫu thuật.16 Sự cần thiết của việc có một bản đồ 3 chiều lại càng trở nên quan trọng với những ca cấy ghép nhiều implant hoặc những ca phức tạp nói chung (Hình 7). Với những ca phức tạp, nhiều bác sĩ cấy ghép ủng hộ việc sử dụng máng phẫu thuật để gia tăng sự chính xác lúc đặt. Đây cũng là một ứng dụng quan trọng của CBCT trong cấy ghép. Để tạo ra một máng hướng dẫn chính xác, bên labo cần có hình ảnh CBCT rõ ràng và chính xác dưới dạng file DICOM.17

Hình 7

Phẫu thuật miệng

Khả năng xác định hình dạng và vị trí của chân răng được nhổ là điều cần có nếu muốn nhổ răng một cách an toàn. Một số bác sĩ thực hiện cắt răng trên máy tính nhờ vào hình ảnh CBCT trước khi thực sự cắt và loại bỏ chúng trên lâm sàng. Khả năng nhận diện các bệnh lý và phân biệt các cấu trúc bị ảnh hưởng xung quanh với các cấu trúc bình thường là chìa khóa để quyết định xem nên thực hiện điều trị như thế nào và khi nào thì nên tiến hành điều trị (Hình 8-10). Vùng làm việc của bác sĩ phẫu thuật miệng thường lớn hơn các bác sĩ tổng quát, do bao gồm cả xoang hàm và lồi cầu và một số cấu trúc thần kinh mạch máu quan trọng ở hàm trên và hàm dưới. Một số tình trạng gãy xương hàm hay bệnh lý không thuộc phạm vi của bác sĩ tổng quát thường được chuyển qua cho bác sĩ phẫu thuật. Chính vì điều này, các bác sĩ phẫu thuật miệng cần có thông tin chẩn đoán chính xác và hoàn chỉnh nhất có thể. Hiệp hội Hình ảnh học Miệng và Hàm mặt Hoa kỳ khuyên rằng “phương tiện hình ảnh cho thấy được các lát cắt có thể được sử dụng để đánh giá vị trí đặt implant” và nhận định rằng “CBCT là phương pháp hình ảnh được lựa chọn để có được những dữ liệu này”.18

 
Hình 8

Hình 9

Hình 10

Trị liệu khớp thái dương hàm

Mặc dù có nhiều phương pháp tiến cận khác nhau đối với bệnh lý thái dương hàm, bất kỳ bác sĩ thực hiện chẩn đoán hay điều trị nào cũng sẽ nhận được lợi ích từ việc có được hình ảnh CBCT của lồi cầu dưới dạng 3 chiều không gian. Có thể thu thập được hình ảnh này ở tư thế đóng miệng hay há miệng, có thể có hoặc không có khí cụ trong miệng. Việc đánh giá hình dạng và vị trí lồi cầu so với hõm khớp và củ khớp có thể giúp ích trong việc xác định từng bước điều trị cho bệnh nhân.

Quản lý đường thở

Đây là một mảng mới và đang phát triển trong Răng Hàm Mặt, bao gồm sàng lọc và cùng với các bác sĩ y khoa điều trị các vấn đề liên quan đến đường thở của bệnh nhân. Sử dụng hình ảnh CBCT để đánh giá hình dạng và kích thước của đường thở, kết hợp cùng với các test chẩn đoán khác để xác định nguyên nhân và lựa chọn phương pháp điều trị tốt nhất. Chức năng của CBCT trong mảng này vẫn đang được đánh giá và điều chỉnh do mảng này vẫn còn đang hình thành và phát triển. Dù vậy, khả năng đánh giá diện tích đường thở là cần thiết trong nhiều ca bởi vì đường thở bé hơn 52 mm2 được xem là có nguy cơ cao bị ngưng thở khi ngủ, với đường thở từ 52 mm2 đến 110 mm2 được xem là có nguy cơ trung bình.

Đào tạo và phạm vi

Liệu tất cả các bác sĩ răng hàm mặt đều đủ tiêu chuẩn để đọc CBCT? Mặc dù mới đầu công nghệ này trông có vẻ đáng sợ với các bác sĩ chưa từng sử dụng, nhưng thực tế là so với phim 2D truyền thống thì phim CBCT giúp dễ dàng nhận diện các cấu trúc và bệnh lý hơn. Ngay cả bệnh nhân chưa được đào tạo về việc đọc phim cũng có thể thấy và hiểu các hình ảnh CBCT được trình bày. Do đó, bởi vì các bác sĩ răng hàm mặt đã được đào tạo về hình ảnh học, họ có thể dễ dàng đọc hình ảnh CBCT. Vấn đề thật sự nằm ở việc các bác sĩ cần nắm rõ phần mềm mà thiết bị CBCT sử dụng, để có thể điều chỉnh hình ảnh sao cho thấy rõ nhất.9 Về vấn đề này, các khóa đào tạo được cung cấp bởi nhà sản xuất thiết bị CBCT sẽ giúp cho các bác sĩ trước khi họ trải qua việc chẩn đoán. (Hình 11 và Hình 12)

 
Hình 11

Hình 12

Bởi vì CBCT cung cấp rất nhiều dữ liệu, một số bác sĩ đặt ra câu hỏi đâu là giới hạn trách nhiệm của họ trong việc chẩn đoán. Đây là câu hỏi chưa đúng, bởi vì tất cả các bác sĩ đều chịu trách nhiệm cho việc chẩn đoán bất kỳ bệnh lý nào trong khoang miệng. Câu hỏi cần đặt ra ở đây chính là phim 2D truyền thống khiến họ bỏ sót những gì? Với CBCT, các bác sĩ bỏ sót ít vấn đề hơn, chẩn đoán chính xác hơn, và có thể trình bày tất cả các tình trạng với bệnh nhân thay vì chỉ tập trung vào than phiền chính của bệnh nhân. Với những trường hợp CBCT được chỉ định nhưng không có bệnh lý nào được ghi nhân, các bác sĩ có thể tự tin khẳng định chính xác rằng bệnh nhân hoàn toàn khỏe mạnh. 

Những bác sĩ có nhiều kinh nghiệm trong việc đọc phim CBCT thường dần có nhiều kiến thức hơn về mặt giải phẫu do họ được làm quen với các biển thể của những cấu trúc bình thường. Bởi vì họ có nhiều kinh nghiệm trong việc tìm kiếm bệnh lý, họ cũng càng trở nên giỏi hơn trong việc phân biệt các tình trạng bệnh lý với tình trạng bình thường, đồng thời nhận biết được các bệnh lý ở mức độ chi tiết và sâu hơn. Nếu bác sĩ gặp phải tình trạng mà họ cảm thấy chưa sẵn sàng để chẩn đoán, họ có thể gửi bệnh nhân đến một bác sĩ hình ảnh học miệng – hàm mặt. 

Kết luận

Tóm lại, một trong những khía cạnh quan trọng nhất trong thực hành nha khoa đó chính là sự cần thiết để có một chẩn đoán chính xác cho tất cả các bệnh nhân. Công nghệ CBCT hiện có cung cấp cho bác sĩ các dữ liệu tốt nhất để đưa ra chẩn đoán chính xác. CBCT còn được ứng dụng trong tất cả các lĩnh vực của răng hàm mặt. Nó mang lại lợi ích cho bác sĩ bằng cách làm giảm thiểu nguy cơ bỏ sót bệnh lý, giảm khả năng chẩn đoán sai, và giúp bác sĩ tự tin thiết lập một kế hoạch điều trị phù hợp. Với bệnh nhân, CBCT cung cấp hình ảnh rõ ràng dễ hiểu để bệnh nhân có thể hiểu hơn về tình trạng của họ. Việc thay đổi từ quy trình truyền thống với phim 2D sang quy trình mới sử dụng phim 3D CBCT có thể khiến nhiều bác sĩ cảm thấy khó khăn, nhưng đây là quá trình cần thiết với những ai mong muốn được phát triển chuyên môn và cải thiện chất lượng chăm sóc bệnh nhân.

Về tác giả

Jon Julian, DDS
Private Practice
Travelers Rest, South Carolina

Link tham khảo: tại đây!